Материалы основаны на тексте главы «Построение интервью» в книге Н. Мак-Вильямс “Формулирование психоаналитического случая” (М.: Изд-во “Класс”, 2015 – 328 с.). Обсуждались на клиническом symposium’e Quattro-Leto 2016 Initio.

Темы начала терапии и предварительного интервью обсуждаются также в ее книге «Психоаналитическая психотерапия: практическое руководство”. [McWilliams, Nancy. Psychoanalytic therapy: A Practitioner’s Guide. — New York: The Guilford Press, 2004. — 353 с. ).
Автор русского перевода – Наталья Сидоренко (natash4[email protected]). В настоящее время книга не издана на русском языке.
По материалам этой книги Барсуков В.И. и Сидоренко Н.И. провели годичный цикл семинаров в Екатеринбурге – с 18 апреля 2015 г. по конец мая 2016 г.]

Общие соображения

• Цель первичного интервью:
  не только выявление личностной проблемы клиента, но и построение терапевтических отношений
• Список вопросов одновременно и перенасыщен, и недостаточно всеобъемлющ.
  Не все вопросы всегда задаются, а некоторые задаются не всем, а только определенным клиентам.
• Двойственный характер первой сессии vs других сессий в ходе анализа:
  задаем вопросы и откликаемся на ожидания клиента
• У каждого терапевта свой стиль:
  влияет личность, темперамент, взгляды, обучение, профессиональная ситуация.
• Ситуация НМВ: частная практика в домашнем офисе

Несколько ситуаций

• Если нет места для нового клиента:
  прямо говорит звонящему об этом и спрашивает, хочет ли тот прийти, чтобы получить от нее рекомендации, к какому специалисту обратиться
• Первый разговор обычно по телефону:
  несколько минут слушает, дает несколько комментариев, чтобы показать понимание, привнести тепло, ищет время для встречи
• Если есть вопросы о стоимости, образовании, профессиональной ориентации: отвечает на вопрос, потом иногда спрашивает, почему клиент задает этот вопрос
• Если перезванивает, то представляется не по должности, а по ФИО
• Первая очная встреча:
  рукопожатие, садитесь, где удобно, сама садится за стол, поясняя, что так удобнее вести записи. Записи – для запоминания и отвлечься от собственной тревоги
• Задает вопрос Чем могу помочь? и слушает. Если клиент робкий или тормоз – помогает вопросами
• Через 45 мин спрашивает, как он себя чувствует, будет ли комфортно работать с ней далее
• Последние минуты первой встречи:
  показать, что слушала и сопереживает, оценить реакции клиента на ее понимание его проблем, вселить надежду, договориться о времени, продолжительности, оплате, правилах отмены сессий, страховке, и диагнозе для страховой
• Некоторые терапевты выдают контракт или информационный лист
• Ответы на вопросы клиента
• Если не удалось поговорить о прошлом, говорит, что в следующий раз хотела бы собрать более полную информацию о нем

• Интерес к реакции клиента на терапевта:
  • Для принятия решения о совместной работе
  • Для показа, что его восприятие отношений важно
  • Увидеть аспекты переноса
  • Настроить на сотрудничество – он нанял меня и имеет право давать оценку и отказаться от услуг, если отношения не позитивны в своей основе
  • Отношения взаимны: по крайней мере в частной практике. Пациент заботится о терапевте финансово, терапевт старается понять и помочь. Но не ждет в ответ эмоциональной поддержки. Это не дружба за деньги – тут нет обоюдного самораскрытия и обоюдной эмоциональной заботы
• Демонстрация понимания:
  • Чем больше нарушен клиент, тем важнее – обычно им говорят только, что они дефектны и не дают информации, подтверждающей или опровергающей факт, не говорят о причинах и о возможности улучшения с помощью разговорной терапии
• Оценка реакции пациента на предварительные формулировки:
  • Это говорит, как клиент будет работать на терапии. Некоторым нужен строгий и молчаливый аналитик, поскольку интерпретации унижают. Другие чувствуют себя брошенными
• Вселение надежды:
  • Терапия обычно последнее средство, после многих попыток – от отрицания проблемы до народных средств.
  • «Думаю, что смогу вам помочь, но при условии»: время, АА, краткосрочная терапия, препараты
• Время и продолжительность:
  • Время постоянное, предлагать удобное для терапевта, объяснить продолжительности встречи и необходимость завершать вовремя
  • Часы в кабинете
• Оплата:
  • Начинающие – деньги за интересную работу?
  • На вопросы оплаты влияет недооценка себя терапевтом или конкуренция с коллегами
  • Полезная работа, которая много требует
  • Оплата означает, что терапевт заботится о себе, что важно для мазохистических клиентов
  • Для склонных к нарушению границ, для тех, кто презирает зарабатывающих меньше их самих
  • Обсуждение оплаты: беру столько то, затем снижаю, если есть разумные аргументы для тех, кому полезно чаще одного раза вы неделю и кто имеет желание
  • Имеет возможность принимать 4 часа в неделю по сниженной ставке
  • Как удобнее платить – в конце сессии или раз в месяц. Счета и страховка
• Порядок отмены:
  • Сама не делает так, но обычно просят предупредить за 24 часа, иначе оплата пропуска за исключением случая, когда договорились о переносе сессии
  • Фрейд рассматривал оплату как аренду времени аналитика клиентом. Или обучение в институте – можно пропустить занятие, но оплачивается весь курс.
  • Зависит от того, может ли специалист эффективно использовать время после отмены сессии
  • Интерпретации пропуска вместо санкций
  • Исключение – клиенты с выраженной психопатией. С ними строго правила.
• Официальный диагноз:
  • Есть мнение, что не надо говорить диагноз клиенту. Якобы это ведёт к интеллектуализации. Но это мистификация сокровенного и непостижимого знания, которым якобы обладает психотерапевт.
  • Скрывать диагноз – поддерживать мнение, что проблемы это постыдно
  • Иногда показывает DSM клиенту и его категории и вместе ставя диагноз
  • Необходим диагностический альянс
  • Я перестаю оперировать искусственными (диагностическими) категориями как только у меня возникает устойчивое понимание психики клиента
• Возможность задать вопросы:
  • На вопросы о терапевте – отвечать прямо и осторожно
  • В процессе терапии исследовать вопросы, не просто отвечать на них
• Подготовка нового клиента к сбору анамнеза:
  • На след. встрече я хотела бы узнать подробно историю вашей жизни: о родителях, о детстве, о том что на вас повлияло, об истории сексуальной жизни, об опыте работы, о предыдущих терапиях, о снах и т.п. Это даст мне контекст для понимания вашего рассказа. Затем мяч будет на вашей стороне. Вас это устроит?
  • Это заставляет клиента думать о своей истории и о ее влиянии на проблемы
  • Многое происходит между сессиями
  • Снимает тревогу терапевта что не хватает материала, чтобы понять проблемы клиента
• Обсуждение с клиентами динамической формулировки:
  • тактично и в определенное время сказать клиенту о рабочих гипотезах: «похоже, что вы …(описание динамики возникновения его проблемы). Нам надо поработать над тем … Что вы об этом думаете?»
• Информирование пациента о терапевтическом процессе:
  • Объяснить интерес к снам, свободным ассоциациям или воспоминаниям
  • Интерес к реакциям на терапевта. Пациенты гадают, почему терапевт спрашивает: из-за ощущения небезопасности, тщеславия или неуверенности
  • Терапия – возможность исследовать отношения на близком расстоянии и у вас появляется возможность исследовать то, что обычно не принято обсуждать или то, что вы испытываете в отношениях с другими
  • О кушетке. Открытие Фрейда, что б не смотрели на него. Потом появился новый смысл. Когда клиент не видит аналитика, то обнаруживаться его бессознательные фантазии о том, как его воспринимают другие
  • Самой нравится использовать кушетку – легче думать о своих ассоциациях, которые вызывает слова клиента
  • Об интерпретациях:
    Винникот: я интерпретирую, чтобы показать клиенту, что не сплю и что бы показать ему, что могу ошибаться.