Психоанализ: между Сциллой аморальности и Харибдой непрофессионализма

scilla & haribda

Данная статья содержит некоторые соображения о теме нашего Конгресса, сформулированной как «Злоупотребление пациентом (соблазнение, пренебрежение и эксплуатация пациента)».

Очевидно, что использованные здесь термины носят по необходимости оценочный характер. И даже, как можно заметить, на первом плане оказывается морально-этическая компонента вопроса, причем едва ли не с религиозно-эсхатологическим оттенком («соблазн», «зло»…). Как поется в одном российском блокбастере: «И треснул мир напополам, дымит разлом, и льется кровь, идет война Добра со Злом…»Возможно, что такую смысловую окраску придает корень зло­ в русском слове «злоупотребление».

Не меньше негативных смысловых коннотаций вызывает и корень «употребление» (что можно, наверное, отнести и к английскому «use» в слове «abuse»), ведь тут мы говорим об «употреблении» или «использовании» человека. Здесь следует заметить, что любое использование и употребление одним человеком другого, вероятно, уже есть злоупотребление по определению, поскольку «расчеловечивает» его, превращает употребляемого в неодушевленный объект манипуляций.

Применительно к нашему вопросу это значит, что как только аналитик начинает исходить из парадигмы «исправления» и «излечения» пациента, это — уже злоупотребление пациентом, невзирая на, возможно, самый гуманный характер личной мотивации аналитика и отсутствие видимых нарушений морали и нравственности.

Если касаться морали, то с этической точки зрения вообще вся наша деятельность как практикующих психоаналитиков может казаться сплошным извращением и злоупотреблением. И не спрячешься за тот факт, что аналитики «только разговаривают» — зато темы для разговора каковы! Чем это не разврат и соблазнение? Можно вспомнить реакцию венского общества конца XIX века на работы З. Фрейда, но и современная ситуация порой бывает не лучше. И это несмотря на свершившуюся Великую сексуальную революцию, о роли психоаналитиков в которой столько говорили, и на снятие табу с разговоров «о деньгах».

В качестве небольшой иллюстрации приведу результаты моего блиц-исследования, проведенного на материале анекдотов об аналитиках и о психотерапевтах вообще. Это короткие юмористические истории, которых за несколько лет собралось порядка четырех сотен, из которых около четверти (24%) можно с определенностью отнести к ситуации «злоупотребления» пациентом. Они прекрасно отражают, на мой взгляд, основные виды ожиданий общества (т. е. и наших пациентов в том числе).

Я бы выделил с известной условностью пять таких типов ожиданий и страхов:

С: Сексуальное злоупотребление пациентами, причем как гомо-, так и гетеросексуальной направленности (10% от общего числа анекдотов);
Д: Несоразмерная стоимость аналитических услуг или ловкое одурачивание пациентов при оплате терапии (4%);
К: Низкая квалификация психотерапевтов, проявляющаяся обычно в виде банальных рекомендаций (5%);
Ж: Бессмысленность психоаналитической деятельности вообще, непонимание или обесценивание ее смысла, приравнивающее ее к жульничеству, набору фокусов и трюков (27%);
Б: Представление, что психоаналитик в общем-­то ничем не отличается от своих «больных», «сумасшедших» или «странных» клиентов, т. е. от обычных людей (13%).

Но основной лейтмотив большинства анекдотов — все же истории о том, как «в дураках» оказывается терапевт: неожиданный ответ пациента или изменение контекста ситуации переворачивает все «с ног на голову». Эта категория анекдотов наиболее многочисленна (около 50%) и вполне может рассматриваться как «злоупотребление аналитиком».

У меня нет сейчас задачи подробно анализировать данную выборку, но предполагаю, что она отражает оценку психоаналитической (терапевтической) ситуации в целом как ситуации потенциального или реального «обесчеловечивания» пациента, т. е. того типа «злоупотребления», о котором я говорил раньше. В этом контексте анекдот — это способ, пусть и смеховым образом, но вернуть себе («пациенту») ощущение собственной субъектности, права быть своеобразным и несводимым к какому-либо «диагнозу».

С другой стороны, со стороны аналитика, мы, конечно, вправе трактовать все это как элемент сопротивления психоанализу.

Вернемся к соотношению морали и злоупотребления пациентами в аналитической ситуации. Я считаю, что ситуация, когда один участник психоаналитического процесса злоупотребляет другим (аналитик — пациентом или наоборот), должна оцениваться нами как нежелательная или недопустимая не только потому, что это нарушает действующий «моральный кодекс» данного общества или отдельных его слоев, с которыми мы себя соотносим.

В конце концов, тут мы можем признать, что мораль и этика — конкретно-­историчны: то, что кажется абсолютно недопустимым в одном обществе, то будет в другом обществе (в другое время, в другом контексте) верхом моральности и гуманности. Иллюстраций этому можно найти немало и в истории психоанализа: вспомним пример с З. Фрейдом, снабжавшим деньгами одного из своих пациентов, Сергея Панкеева (и, наоборот, получавший такую помощь от других в годы войны) — было ли это злоупотреблением? И с чьей стороны: аналитика или пациента? (Со стороны Панкеева, видимо, злоупотребление было — поскольку он скрывал от аналитика факт улучшения своего денежного положения и продолжал принимать его материальную помощь.)

Или же многократно обсуждавшаяся история интимной связи психоаналитиков, бывшего и будущей — К. Г. Юнга и С. Шпильрейн.

Специфика, на мой взгляд, начинается там, где мы понимаем, что злоупотребление в анализе именно потому является злоупотреблением, что в этом акте «отыгрывания» нарушается вся «канва» психоаналитической терапии и последствия его для динамики психоаналитичес­кого процесса совершенно непредсказуемы (или же можно сказать наоборот — предсказуемо-разрушительны).

Степень предсказуемости и разрушительности последствий для анализа и является, по сути дела, критерием принадлежности того или иного действия со стороны аналитика к разряду «злоупотреблений».

Почему это так?

Вся психоаналитическая ситуация построена как лабораторная модель реальной жизни, очищенная, насколько это возможно, от факторов, которые аналитик не может учесть при оценке мотивов поведения пациента. Одним из инструментов такой «очистки», стандартизации условий эксперимента является классический аналитический сеттинг: определенность времени и места, предписанные формы взаимодей­ствия, сведение группового процесса к элементарной ячейке из двух человек и т. п.

И этот искусственно созданный мир рушится, когда аналитик начинает преследовать любые другие цели, кроме поддержания аналитического процесса. Нарушение сеттинга оказывается элементом злоупотребления. И тогда становится абсолютно непонятно, как психоаналитику работать в условиях этой «магнитной аномалии», когда все «датчики сбиты», когда совершенно неясно, следствием чего является то или иное слово или действие пациента, да и свое собственное тоже.

Суммируя эту часть моих рассуждений, можно сказать, что при оценке ситуации злоупотребления мы ведем речь прежде всего не о ее моральности или нравственности, а о степени профессионализма аналитика, «злоупотребляющего» пациентом или «позволившего себя использовать», и нарушившего тем самым течение аналитического процесса.